令和3年5月13日新型コロナウイルスワクチン集団接種における間違い接種について
令和3年5月13日新型コロナウイルスワクチン集団接種における間違い接種について
令和3年5月13日(木曜日)に行った「新型コロナウイルスワクチン集団接種」及び「高齢者施設への巡回接種」において、2回目となるワクチン接種を受けた179名のうち5名の方に誤って極めて濃度の薄いワクチンを接種した事案が発生しました。
当日接種を受けた皆さま、並びに関係者の皆さまには心よりお詫び申し上げます。
今回、極めて濃度の薄いワクチンを接種したことにより健康被害が生じる可能性はありませんが、対象者が特定できないため、当日接種を受けた皆さまには大変お手数をおかけいたしますが、抗体検査を受けていただけますようご協力をお願いいたします。
なお、詳細につきましては、後日すみやかに通知いたします。
今後は、注射器への薬液注入の際においてダブルチェック体制を徹底し、二度とこのような事案が起こらないよう再発防止に努めてまいります。
令和3年5月20日
白河市長 鈴木和夫
1 概 要
令和3年5月13日(木曜日)、当市の国体記念体育館で実施した集団接種及び高齢者施設への巡回接種において、使用済みの薬液瓶と未使用の薬液瓶を取り違えて、使用済みの薬液瓶に生理食塩液で希釈をしてワクチンを調製し、極めて濃度の薄いワクチンを接種した可能性があることが判明しました。
2 経 過
当日は、看護師6名で、ワクチン1瓶あたり生理食塩液1個で希釈したものを、5本の注射器に注入していましたが、終了後の確認において、使用済みの薬液瓶が35瓶（注射器175本分）、生理食塩液の空容器が36個（同180本分）となっており、使用済みの薬液瓶と生理食塩液の使用数が合っていなかったことから、使用した179本の注射器のうち5本の注射器に極めて濃度の薄い薬液の注入があったことが判明しました。
3 原 因
注射器へ注入する作業において、使用済みの薬液瓶に誤って生理食塩液で希釈した薬液を使用したことによります。
4 被接種者への対応
- 当日の対象者全員に通知し、抗体検査を受けられるよう万全の体制をとってまいります。
- 抗体検査の結果、抗体価が低い方に再度ワクチン接種を実施してまいります。
5 再発防止策
- 薬液注入における役割分担やダブルチェック体制を徹底します。
- ワクチン1瓶ごとに、生理食塩液、注射器の数の確認を徹底します。
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは健康増進課 予防管理係です。
〒961-0054 福島県白河市北中川原313（中央保健センター内）
電話番号：0248-27-2112 ファックス番号：0248-24-5525
メールでのお問い合わせはこちら- 2023年3月31日
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